Beschrijving module speltherapie

De printversie vindt u hier:

Modulebeschrijving speltherapie.docx

A. Modulebeschrijving : Kader, probleemomschrijving, doel, doelgroep, opbouw van de module

1 . Kader

  • Speltherapie is een vorm van psychotherapie voor kinderen die vastgelopen zijn in hun sociaal-emotionele ontwikkeling door ingrijpende gebeurtenissen of psychische problemen.
  • Spel is de taal van het kind: het is voor hen een natuurlijke manier om zich uit te drukken en om te gaan met moeilijke ervaringen. Het kind kan in de spelkamer spelenderwijs tonen wat er in hem/haar omgaat.
  • Het spel biedt het kind de mogelijkheid om te ontspannen, gedachten, gevoelens en wensen te uiten, ervaringen te verwerken en te experimenteren met allerlei vormen van gedrag. Doordat het kind in de spelkamer alle vrijheid krijgt om zichzelf te zijn en zichzelf te ontdekken, wordt er een zekere mate van veiligheid gecreëerd.
  • De speltherapeut volgt het kind in zijn spel. Hij ondersteunt het kind door mee te spelen, te observeren en woorden te geven aan het spel en de gevoelens van het kind. Hij biedt het kind de mogelijkheid om nieuwe ervaringen te beleven en helpt het kind om nieuwe emotionele en cognitieve inzichten te verwerven.
  • De basishouding van de speltherapeut is gebaseerd op onvoorwaardelijke acceptatie, echtheid en empathie.

2. Risico- of probleemomschrijving

De speltherapie is een aanvulling op onze module contextbegeleiding. De speltherapie is gericht op de stagnatie of belemmering van de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen tussen 4 en 12 jaar. Het betreft kinderen die kunnen profiteren van het middel spel. Speltherapie is vooral aangewezen wanneer het kind niet op eigen kracht, of met hulp van zijn omgeving, weer in balans kan komen na traumatische ervaringen. Speltherapie is geschikt voor kinderen met diverse problematieken:

Emotionele problemen

  • Problemen met uiten van emoties (angst, boosheid, verdriet, …)
  • Weinig zelfvertrouwen
  • Negatief zelfbeeld
  • Hechtingsproblemen

Sociale problemen

  • Moeilijkheden in omgang met leeftijdsgenootjes (niet kunnen samenspelen, pesten, teruggetrokken gedrag)
  • Moeilijkheden in de omgang met volwassenen (gedragsproblemen, ongehoorzaam…)

Traumatische ervaringen

  • Verlies van belangrijke personen
  • Veranderingen in de thuissituatie of gezinssamenstelling (echtscheidingen)
  • Mishandeling of daarvan getuige zijn
  • Fysieke, affectieve of geestelijke verwaarlozing
  • Ziekte, handicap of psychiatrische problematiek van het kind zelf of van gezinsleden
  • Nare gebeurtenissen (ongeluk, pesten, oorlog,…)

3. Indicatie- en contra-indicatie

Vzw Radar is een organisatie binnen de integrale jeugdhulp, we begeleiden in de eerste plaats kinderen en jongeren tussen 0 en 18 jaar die zich binnen een problematische opvoedingssituatie bevinden. De module speltherapie maakt integraal onderdeel uit van onze module contextbegeleiding. Alle kinderen die in aanmerking komen voor de module speltherapie beantwoorden in de eerste plaats aan de criteria die gelden voor de module contextbegeleiding (zie indicatiecriteria module contextbegeleiding).

Voor de module speltherapie gelden daarnaast de volgende specifieke criteria:

Indicaties

  • Het kind heeft een zekere mate van stabiliteit, veiligheid en duidelijkheid/perspectief
  • Het kind kan en wil spelen
  • Er is sprake van een belemmering of stagnatie van de sociaal-emotionele ontwikkeling
  • Het kind slaagt er niet in om op eigen kracht of met behulp van de omgeving opnieuw in balans te komen na een ingrijpende ervaring
  • Er is een contextbegeleider aanwezig binnen het gezin die samenwerkt met de speltherapeut

Tegenindicaties

  • Het kind vertoont geen enkele interesse in spel of kan niet tot spel komen
  • Het kind kan vanuit een psychiatrische aandoening geen onderscheid maken tussen fantasie en werkelijkheid

4. Doel van de module speltherapie

Einddoelen

  • De belemmeringen in de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind zijn opgeheven en de ontwikkeling is opnieuw genormaliseerd
  • De gedragsproblemen zijn opgeheven of verminderd
  • De traumatische ervaring is zo ver als mogelijk verwerkt
  • De ouders hebben inzicht gekregen in de belevingswereld van het kind

Subdoelen

Ten aanzien van de emotionele en cognitieve ontwikkeling:

  • Het kind kan zijn gevoelens, wensen, behoeften en ervaringen uiten, ordenen en verwoorden in spel
  • Het kind maakt meer onderscheid in (zintuiglijke) ervaringen, emoties en personen
  • Het kind heeft controle over zijn (vroegkinderlijke) angsten
  • Het kind kan zijn emoties reguleren
  • De stemming en gemoedstoestand is verbeterd
  • Traumatische ervaringen/gebeurtenissen uit het verleden zijn verwerkt
  • Het kind heeft leren omgaan met de verschillende loyaliteiten t.a.v. de voor het kind belangrijke personen
  • Het kind kan de aandacht richten op de eigen activiteiten en zich concentreren
  • Het kind is minder gericht op het controleren van de ander en zijn omgeving, het is minder waakzaam en kan onbekommerd spelen
  • Het kind heeft vertrouwen gekregen in zichzelf (neemt initiatief, durft te vertrouwen op het eigen gevoel)
  • Het zelfbeeld van het kind is realistisch en/of positief (het heeft realistische gedachten over zichzelf en de eigen competenties)
  • Het kind heeft irrationele, negatieve gedachten kunnen vervangen door realistische, positieve gedachten
  • Het kind brengt meer structuur in zijn bezigheden (gaat niet meer van het één naar het ander)
  • Het kind leert beter om te gaan met zijn problematiek (ASS, ADHD…)

Ten aanzien van de sociale ontwikkeling:

  • Het kind kan de eigen grenzen aangeven in het contact met de ander (kan beter voor zichzelf opkomen, is weerbaarder)
  • Het kind kan differentiëren in zijn contacten
  • Het kind heeft vertrouwen gekregen in de ander (neemt initiatief in contact, heeft een positief contact, luistert naar de ouders, accepteert regels)
  • Het kind kan op een positieve manier omgaan met andere kinderen (claimt de volwassene niet meer)
  • Het kind heeft geleerd om te gaan met zijn opvoedingssituatie (bvb: scheiding van de ouders, problematiek ten gevolge van nieuw samengestelde gezinnen, ouders met een eigen persoonlijke problematiek)

Ten aanzien van de ouders:

§ De ouders hebben meer inzicht in het ontwikkelingsproces van het kind, wat tijdens de therapie zichtbaar is geworden

5. Structuur en opbouw van de module speltherapie

Een speltherapeut volgt het kind in zijn spel. Dat betekent dat hij onder woorden brengt wat er gebeurt in het spel en hoe het kind de situatie beleeft. De therapeut speelt mee als het kind hem/haar uitnodigt. Hij/zij sluit aan bij de initiatieven van het kind, probeert de taal van het kind te begrijpen en helpt het om zijn/haar gedachten en gevoelens in spel te uiten.

We kunnen de volgende fasen onderscheiden:

Fase 1 (Verkenning) bestaat uit een kennismaking met de therapeut en het materiaal.

In fase 2 (Themavorming) is het doel inzicht te krijgen in de thema’s waar het kind mee bezig is. Het initiatief ligt grotendeels bij het kind en de therapeut speelt desgewenst mee en tracht inzicht te krijgen in de thematiek van de problemen.

In fase 3 (Beeldvorming) vindt een verdere verdieping plaats van de thema’s, die het kind eerder heeft aangedragen in zijn spel. Het gaat erom gaandeweg de beeldvorming van het kind te veranderen. De therapeut interpreteert wat het kind laat zien in zijn spel en communiceert in beeldvorm met het kind.

Fase 4 (Doorwerking) gaat expliciet om het verwerken van de problemen en het vinden van oplossingen met behulp van het spelmateriaal. De therapeut intervenieert doelgericht, zodat het kind zijn problemen verwerkt en oplossingen kan vinden.

Tot slot gaat het er in fase 5 (Generalisatie en herintegratie) om dat kinderen leren om hun nieuw verworven gedrag ook in het dagelijks leven te gebruiken.

Om generalisatie van de behandeling van het kind te bevorderen vindt er ook ouderbegeleiding plaats. Hierin wordt expliciet aandacht besteed aan de vraag hoe de ouders het beste kunnen omgaan met hun kind en de negatieve ervaringen die het kind heeft opgedaan. Ook is er aandacht voor de voortgang van de therapie en de merkbare effecten daarvan in het dagelijks leven.

6. Aanmelding

Op de teamvergadering wordt besproken welke kinderen eventueel in aanmerking kunnen komen voor speltherapie (op basis van de criteria) en welke kinderen baat kunnen hebben bij deze vorm van therapie.

De doelen van de speltherapie eventuele werkpunten of bezorgdheden ,worden besproken voor de start van de therapie samen met de ouders, contextbegeleider, eventuele verwijzers of belangrijke derden. De therapeut zal op basis van deze informatie en de eigen observaties doelen formuleren die worden opgenomen in een handelingsplan. De mentor of coach van de speltherapeut kan eventueel ook bij dit gesprek aanwezig zijn.

Bij de speltherapie ligt het accent bij de eerste 5 sessies op observatie om na te gaan of het kind baat heeft bij de therapie en om meer zicht te krijgen op de belevingswereld van het kind.

Na 5 sessies volgt er een gesprek tussen de speltherapeut, ouders, contextbegeleider en eventueel belangrijke derden om het handelingsplan te evalueren en waar nodig bij te sturen.

7. Duur van de therapie

De duur is afhankelijk van de aard, ernst en complexiteit van de problematiek. Gezien de speltherapie gekoppeld is aan de duur van de contextbegeleiding, kunnen we stellen dat gezinsbegeleidingen die de kans hebben om binnen de 6 maanden af te sluiten niet gecombineerd kunnen worden met de module speltherapie. Het is belangrijk om voldoende aantal sessies te laten plaatsvinden om een substantiële impact van de therapie te garanderen. De module omvat een 45 tal sessies verspreid over 1 jaar.

Verlenging van de therapie (na 45 sessies) wordt op de teamvergadering besproken en geëvalueerd. Daarna kan besloten worden om de therapie te verlengen of af te ronden.

Evaluatie van de doelen en verslaggeving

Na 5 sessies volgt er steeds een gesprek tussen de speltherapeut, ouders, contextbegeleider en eventueel belangrijke derden om het handelingsplan te evalueren en waar nodig bij te sturen. Wanneer in de loop van de therapie de doelstellingen zijn behaald, dan kan de therapie worden beëindigd. De speltherapeut zorgt voor het opstellen van het intake verslag , de doelstellingen, evaluatie van de doelen, verslaggeving van de therapie sessies en registratie van de sessies in de contactregistratie.

Beëindigen van de therapie

De therapie kan worden afgerond na het behalen van de vooropgestelde doelstellingen of na de periode van 1 jaar (zonder verlenging). De speltherapeut maakt een eindverslag dat besproken wordt met de ouders, contextbegeleider en eventueel belangrijke derden.

8. Frequentie

Eén keer per week. In het belang van de therapie en om een verandering te kunnen vaststellen is de continuïteit van de therapie zeer belangrijk.

9. Intensiteit

Een sessie duurt 50 minuten.

10. Setting

Speltherapie vindt plaats in een spelkamer. Die is zo ingericht dat het kind zoveel mogelijk vrijheid heeft om met allerlei speelgoed en expressiemateriaal te spelen zoals verkleedspullen, gezelschapsspellen, een zand- en watertafel, poppen, dieren, voertuigen, teken- en knutselmateriaal en materiaal voor bewegingsspel. Het belangrijkste aan het aanwezige materiaal is dat het een appèl doet op de belevingswereld van het kind zodat het kind in de gelegenheid is op allerlei manieren te laten zien wat het bezighoudt. Zo kunnen Playmobil-materialen of dieren, die bijvoorbeeld ook gebruikt kunnen worden in een zandbak, het kind de mogelijkheid bieden situaties uit zijn belevingswereld neer te zetten en er ervaringen mee uit te spelen.

De ouders brengen het kind naar de therapie. De contextbegeleider kan ingeschakeld worden wanneer vervoer door de ouders niet mogelijk is.

11. Ouderbegeleiding

De speltherapeut onderhoudt gedurende de looptijd van de therapie contact met de ouders over het verloop van de speltherapie. Dit door middel van regelmatige oudergesprekken (ongeveer om de 5 sessies). De oudergesprekken gaan door op dienst, dit om het verschil met de contextbegeleiding te benadrukken.

De rol van de ouders zien we binnen de therapie als zeer belangrijk. De speltherapeut verwerft via de therapie een aantal inzichten rond de beleving van het kind. We vinden het dan ook belangrijk dat ook de ouders met deze inzichten aan de slag gaan. Dit kan gebeuren via gesprekken met de therapeut, of het betrekken van de contextbegeleider om deze thema’s samen met de ouders te bespreken.

Daarnaast willen we binnen de therapie gebruik maken van de methodiek theraplay (samen spelen):

Dit is een methodiek die gebaseerd is op de hechtingstheorie en is bedoeld voor kinderen bij wie de ouders niet in staat blijken om de veilige basis en veilige haven te bieden die noodzakelijk is voor het ontwikkelen van een veilige hechting. Gedurende de therapie richten we ons op het opnieuw aangaan van een veilige relatie tussen ouder en kind, en dit door het samen leren spelen van ouder en kind. De therapeut staat hierbij model voor de ouders in het bieden van zo een veilige basis en veilige haven, zodat het kind een nieuwe gehechtheidsrelatie met de ouders kan aangaan.

12. Siblings

Naast de ouders is het ook belangrijk om eventuele broers of zussen te betrekken binnen de therapie. Er kan dan ook voor gekozen worden om ook deze een aantal keer te laten participeren aan de therapie.

13. Afstemming met andere modules en belangrijke derden

Module contextbegeleiding

Omdat er zeker een overlap is tussen de modules contextbegeleiding en speltherapie is het noodzakelijk dat de speltherapeut en contextbegeleider voortdurend op elkaar afstemmen. Zowel de speltherapeut als de contextbegeleider voeren gesprekken met de ouders. Het is hierbij belangrijk oog te hebben voor de doelstellingen die zijn vastgesteld per module om verwarring bij de ouders te vermijden. De doelstellingen van de contextbegeleiding kunnen niet vermengd worden met de doelstellingen die zijn vooropgesteld binnen de module speltherapie. Dit evenwicht is zeker moeilijk en vereist een duidelijke communicatie. Er is een duidelijk spanningsveld tussen datgene wat de therapeut observeert binnen de therapie en het verhaal van het gezin dat verwoord wordt binnen de contextbegeleiding.

Module jongerenbegeleiding

De jongerenbegeleiding biedt jongeren een spreekruimte, de speltherapie geeft ook een forum aan het kind in de vorm van spel, op die wijze geeft het een andere uitingsvorm aan de beleving van het kind en datgene waarmee het kind bezig is. In die zin is het doel van de speltherapie en de jongerenbegeleiding hetzelfde, het is een andere weg om het problematische van datgene wat het kind preoccupeert tot uiting te brengen. Speltherapie verschilt van de jongerenbegeleiding omdat er een grote inbreng is van het fantasmatische. Door dit onderscheid is speltherapie vooral gericht op de 4 tot 12 jarigen waar de jongerenbegeleiding zich vooral richt op pubers en adolescenten.

De speltherapeut werkt net als de contextbegeleider met de ouders, daar waar de jongeren-begeleider zich voornamelijk exclusief richt op de jongere.

Afstemming met belangrijke derden

Om het proces van speltherapie te laten slagen is een nauwe samenwerking met de ouders en andere betrokkenen (hulpverleners, school, gezin…) noodzakelijk. Een goede afstemming tussen deze verschillende partijen is essentieel om verandering in te kunnen bouwen. Dit gebeurt doorgaans door middel van regelmatige contacten en professioneel overleg.

B. Onderbouwing van de module

14. Verantwoording, doelstellingen en aanpak

14.1. Probleemanalyse

De hechtingstheorie en de theorieën over effecten van traumatisering, verwaarlozing en andere gezins- en opvoedingsproblematiek bij kinderen liggen aan de basis van onderstaande visie.

14.2. Factoren

Factoren die de stagnatie of belemmering van sociaal-emotionele ontwikkeling veroorzaken dan wel in stand houden bij kinderen met een gestagneerde of belemmerde sociaal-emotionele ontwikkeling:

Pedagogische onmacht, ontbrekende pedagogische vaardigheden bij de ouders, kindermishandeling of verwaarlozing...

Het kind wordt onvoldoende gestimuleerd, ondersteund of begrensd. Dit betekent een belemmering of een scheefgroei van de sociaal-emotionele ontwikkeling. Er kan sprake zijn van onveilige gehechtheid. Denk hierbij aan de volgende opvoedingssituaties als oorzakelijke factoren van de sociaal-emotionele problematiek:

  • Allerlei vormen van verwaarlozing en kindermishandeling, huiselijk geweld
  • Ouders met een psychiatrische problematiek/instabiele opvoedingssituatie
  • Problematische gezinsrelaties
  • Samengestelde gezinnen
  • Stiefouderproblematiek
  • Verstoorde familieverhoudingen
  • Een beperkt sociaal netwerk
  • Sociaal- economische problemen in het gezin
  • Uithuisplaatsing
  • Veelvuldig wisselen van opvoedingssituatie (bvb: bij pleegplaatsingen)

Het kind ontwikkelt samenhangend met bovengenoemde inadequate problematische opvoedingssituatie internaliserende en/of externaliserende gedragsproblemen. Er is vaak sprake van een negatief of irreëel zelfbeeld, onvoldoende zelfvertrouwen en/of onvoldoende sociale vaardigheden.

14.3. Kind factoren

  • Geen vriendjes
  • Traumatische ervaringen zoals voor het kind belangrijke personen, een ongeval, ziekte…
  • Lichamelijke handicap of beperking
  • Leermoeilijkheden, leerstoornis
  • Ontwikkelingsstoornis (ADHD, ASS, …)

Wanneer een kind geen positieve contacten kan aangaan en onderhouden, wordt het in zijn/haar sociaal-emotionele ontwikkeling beperkt.

Door een handicap/problematiek kan het kind negatieve ervaringen opdoen en een verstoord of negatief zelfbeeld krijgen en problemen ervaren in de omgang met andere kinderen.

Door één of meerdere bovengenoemde oorzakelijke en in stand houdende factoren ontstaat er een achterstand, belemmering of scheefgroei in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Het kind krijgt niet de positieve, stimulerende, ondersteunende en begrenzende opvoeding die het nodig heeft en waardoor het zich kan hechten.

Dit resulteert in internaliserende en externaliserende gedragsproblematiek. De psychosociale (sociaal-emotionele) belemmering wordt in stand gehouden omdat het kind, wanneer het hiervoor geen behandeling krijgt, geen corrigerende en normaliserende ervaringen opdoet.

14.4. Beschermende factoren

  • Positieve ouder-kind relatie
  • Responsief-sensitieve ouders waarbij het kind op een leeftijdsadequate manier gestimuleerd, ondersteund en begrensd wordt
  • Kwaliteiten en competenties van het kind
  • Sociale contacten van het kind
  • Positieve gezins- en familierelaties
  • Goede leermogelijkheden

Het kind doet in de speltherapie corrigerende ervaringen op in contact met de therapeut. De therapeut sluit in de speltherapie aan bij de problematiek van het kind en komt door de toegepaste methodiek tot een antwoord op de hulpvraag/problemen van het kind.

Werkzame factoren in de methodiek zijn de volgende houding van de therapeut, de

therapeutische relatie, het meespelen met het kind, het verwoorden en spiegelen wat er in het spel, bij de spelfiguren en bij het kind gebeurt en gepaste interventies van de therapeut.

De therapeut interpreteert de spelbeelden en belangrijke thema’s die terugkeren in het spel van het kind en begrijpt de vraag/het probleem dat het kind vertelt. De speltherapeut antwoordt op de hulpvraag van het kind door interventies te doen in het spel met het kind. De interventies zijn bijvoorbeeld spelfiguren iets laten doen in het spel of door vragen te stellen over wat er gebeurt of door bepaalde spelgebeurtenissen uit te diepen door middel van vragen als: “Hoe voelde (….) zich?” “Wat deed (….)?” “En toen…” en “Wie zou kunnen helpen?“

14.5. Beïnvloedbare factoren

  • De sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind is te beïnvloeden
  • Traumatische ervaringen kunnen worden verwerkt
  • De opvoedingsvaardigheden van de ouders, de gezins- en opvoedingssituatie zijn te beïnvloeden
  • Ook de ouder-kind relatie is onderhevig aan verandering

De speltherapie richt zich op de bevordering van de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind: het zelfbeeld, zelfvertrouwen, vertrouwen in de ander, het uiten van emoties en sociale vaardigheden. Tevens is het gericht op het verminderen dan wel opheffen van eventuele gedragsproblemen, dat het kind leert omgaan met zijn opvoedingssituatie en het verwerken van nare en traumatische ervaringen. De module richt zich, direct of indirect, ook op de verbetering van de ouder-kind relatie en een vermindering van de gedragsproblemen. De speltherapeut zorgt voor transfer naar de thuissituatie en werkt daarin nauw samen met de ouders, contextbegeleider van de andere module of andere belangrijke derden.

14.6. Verbinding probleemanalyse, doel, doelgroep en aanpak

Voorwaarde voor speltherapie is een (voldoende) veilige opvoedingssituatie (kinderen waarvan de veiligheid acuut in het gedrang is, komen niet in aanmerking voor speltherapie). Ook de mogelijkheid tot ouderbegeleiding is een noodzakelijk item.

De doelgroep bestaat uit kinderen met de psychosociale problematiek, veroorzaakt door dan wel samenhangend met opvoedingsproblematiek, gezinsproblematiek, kind problematiek, traumatisering of een combinatie daarvan.

De factoren die de problemen in stand houden en te beïnvloeden zijn, zijn de gedragsproblemen, het negatieve zelfbeeld, het gebrek aan zelfvertrouwen en vertrouwen in de ander, onvoldoende sociale vaardigheden, het zich niet kunnen uiten, de traumatische ervaring.

Wanneer aan de randvoorwaarden wordt voldaan, blijkt speltherapie een effectief middel te zijn om bovengenoemde problematiek op te lossen.

14.7. Werkzame factoren/mechanismen

Ouderbegeleiding mag niet ontbreken. Het contact van de speltherapeut met de ouders en met de contextbegeleider is essentieel voor de integratie en consolidatie van de effecten van speltherapie in de opvoedingssituatie van het kind.

Binnen de speltherapie wordt voornamelijk gewerkt volgens de experiëntiële therapie en de steungevende therapie.

De experiëntiële therapie is een overkoepelende aanduiding voor twee vormen van therapie: de client-centered therapie en de beeldcommunicatie. De basis van de client-centered therapie is de onvoorwaardelijke acceptatie van het kind. De persoonlijke beleving van het kind staat centraal. De therapeut heeft een volgende houding. De beeldcommunicatie wordt gekenmerkt door een specifiek gebruik van verbeeldend spel als middel tot communicatie tussen kind en therapeut.

Bij de steungevende therapie ligt het accent op het versterken van o.a. egofuncties.

Er wordt niet zozeer gekeken naar wat een kind allemaal niet kan, maar de positieve kanten worden versterkt. De speltherapeut maakt tijdens de speltherapie gebruik van een aantal therapeutisch werkzame factoren: de therapeutische basishouding, de therapeutische relatie, de interventies en technieken, de specifieke situatie (spelkamer) en de frequentie van de therapie sessies. De therapeut volgt het kind in zijn spel en brengt onder woorden wat er gebeurt in het spel en/of speelt mee. De speltherapeut sluit aan bij initiatieven van het kind en leert de speeltaal van het kind begrijpen en geeft ondersteuning bij het uiten en verwerken van problemen.

15. Effectiviteit

Binnen de literatuur wordt steeds meer evidence based en neurologisch onderzoek verricht naar de therapeutische werking van spel. Dit maakt dat de werking en effectiviteit ervan steeds meer aangetoond en onderbouwd wordt (Crenshaw, 2006; Raaijmakers, 2007; Smeijsters, 2008).

16. Kwaliteitsbewaking

De kwaliteit van de module wordt bewaakt aan de hand van de resultaten uit de prestatie indicatoren: doelrealisatie, cliënttevredenheid, reden afronding therapie en afname van de ernst van de problematiek.